應周月清教授之邀，為她主編的《我要我的自立生活》寫了一篇序文。

1.
2001年起，我在廣青文教基金會當了六年志工。
事情的起源，是因為有一次上劉銘和李燕主持的廣播節目，認識了他們之後，發現同是身障者的我，對當時許多身障者在工作和生活上遭遇的問題了解得太少。

我先是打算每個月用一天晚上兩個小時的時間去當廣青生命線的接線生，聽答身障朋友打進來的電話。後來劉、李兩位建議我開讀書會，有興趣的身障朋友來參加，並且也可以聊聊大家生活裡碰到的事情。

那段時間，讓我對許多身障朋友遭遇的難處有些體認。
其中印象最深的是，有一次談到宗教信仰，我大力推薦《金剛經》，以及核心的那一句「應無所住而生其心」。因為我自己受用很大，以為大家也會喜歡。
很意外的，在座的人臉色都有點奇怪。接著我發現他們對佛教的敵意很深。聽他們的說法，其他身障朋友也大多如此。

原來，他們被周邊的人說多了佛教的「因果報應」，講他們會有肢體障礙，都是「因為前世造了業」。而他們經常因為這些所謂的「業」而被人視為某種「罪人」。

劉銘說，廣青原來有一個體格很健壯的義工，經常揹他上下樓，非常熱情。後來。後來，這個義工逐漸和他們疏遠。打聽之下，原來有個「高人」指點這個義工，說是這些身障都是前世造業的人，所以這次來受罪，跟他們接觸多了，自己也會倒楣。

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本文的濃縮版同時刊載於 2008.10.13 聯合報．這裡刊登的是完整版．

要談健保改革，千頭萬緒。如果從一個病人及其家屬的立場出發，可以提出什麼主張？我認為，「擒賊擒王」，做三件事情。

第一，重新設定可以尊重醫護專業的健保給付制度。

以醫師的診察費來說，不同科及情況應該如何訂定合理的診察費，在國外有很多案例可供參考。一位醫師表示：「診斷治療的難易程度、醫師需要花費的診療時間，以及醫師需要花費的養成教育等，都可以是參考因素。」

醫院內部給付醫護人員的薪水辦法，也該改善。醫院在醫師的本薪之外給一些獎金，可能有其作用，但是如果把「佣金導向的薪酬制」使用得過了頭，使得醫師的本薪少之又少，高達百分之八、九十的收入要靠佣金（或獎金），那就可說是走火入魔。這種佣金導向的薪酬制度，容易使醫師把醫學倫理束之高閣，也就不足為奇。

一位醫師建議：我們應該要求政府主管機關出面，訂一個佣金佔醫師收入的最高比例限制。
（除了醫師之外，護理師等其他專業人員受到的有問題的待遇，當然更不在話下。希望未來能了解得更充分些。也希望大家多提供一些說明。）

第二，大型醫院的經營，應該透明。

一般人，往往把「醫師」和「醫院的所有者」混淆不清。台灣的醫院分「大型醫院（醫學中心）」、「區域醫院(中型醫院)」、「社區醫院（小醫院、鄉下醫院）」、「診所」四種不同的層次。除了「診所」之外，醫院的規模越大，「醫師」和「醫院的所有者」越難以劃上等號。大醫院裡，「醫師」都是受聘於「醫院的所有者」的員工而已。

把「醫院的所有者」和「醫師」分開來看，可以知道醫院本身對健保給付制度改進的要求，絕不只調整醫師診察費這一項，並且，應該讓「醫院的所有者」（尤其是大醫院）站出來參與健保改革的討論。

大家都在呼籲建立轉診制度，讓不同層次的醫院和診所各自發揮作用，免得大小病患者一窩蜂擠到醫學中心，造成社會資源的分配不均與浪費。然而現實卻是，十年以來，台灣的社區醫院從七百五十家關門減少為三百家。而大型醫院的經營苦水，也絲毫沒少吐。

因此，如果想知道（還不是解決）醫院經營的問題，應該先從一些財團法人型的大醫院開始，要求他們公布財務報表，使他們的經營透明化。醫改會及民間監督健保的團體都提出過這種要求，大家應該支持他們的呼籲。理由有兩個：一，財團法人的醫院是「非營利事業」，享受許多稅法上的特別待遇，應該比照今天許多非營利事業都在做的事情，把每年的財務報表公開。二，今天健保給付，用的是納稅人的錢。

如果財團法人型醫院帶頭公開這些資訊，讓我們看到這些「非營利事業」醫院每年到底有多少利潤，如何分配──有多少回饋給對病人的待遇（從看診到病房設施到護理人員的配置等等），對醫師及其他醫護人員的報酬待遇（從薪資到工作空間等等），對醫院的儀器設備（從門診叫號設備到內視鏡到病歷電腦化等等）更新，教學及健康觀念的推廣等等──才好了解今天的醫院到底如何看待、解決自己的問題，以及需要健保有什麼新的支援。
如果財團法人型醫院不帶頭公開這些資訊，做一些改革的示範，那就免除不了社會上存在著對許多私人醫院只是在「非營利事業」名目的掩護下，在目前健保制度下取得最大好處的疑慮，也免不了健保當局為了對醫院的「防弊」而又疊床架屋地設計一些不合理的給付方法。

第三，相配套的是，促進良性的醫藥徹底分業。

醫藥徹底分業，有其需要與理由，否則美國不會規定醫師的三等親之內，不准經營藥店。今天台灣的問題是，健保給付醫師和醫院的制度有所不當，使得他們難免需要從賣藥這件事情上賺回自己的利潤，當作彌補。（如同之前用低價觀光團來比喻，說旅行社沒法從團費中賺取合理的利潤時，就會從安排Shopping來賺錢。）健保當局一方面不能不「同情」這個現實，另一方面又有自己對藥價要把關的職責，結果就忽前忽後，忽高忽低地訂出一大堆搞得大家怨聲載道的「管理」，或者說是「干涉」的辦法。而因為藥價產生的問題，並沒少見。

如果病人不想讓醫院抱著想從賣藥上賺錢的動機和誘因，導致自己在有意無意中服下過多的藥；如果醫院和醫師想擺脫揮之不去的「藥價黑洞」的帽子，專業處方卻被健保局反覆詰難、挑剔的不平，根本之計還是醫藥徹底分業，免除瓜田李下。

但也有醫師指出一大現實問題。美國的藥師有臨床訓練一千小時，台灣的藥師「完全」無臨床經驗，即可開設藥局，非常草率、危險；台北的藥局可能還好，鄉下藥局常常有不識英文字的工作人員「顧」店，又喜歡「鼓吹」病人「改吃」電台藥，所以可能造成更大的問題等。

我問另一位醫師，他則認為，那是台灣「藥師法」本身有需要修正之處。不能因為我們的「藥師法」不週全，所以就乾脆繼續加上醫藥不分業的混亂。
所以，就我們病人及家屬的角度，應該要求政府促進醫藥徹底分業，以及「藥師法」等配套法令的修正。

最後，病人及家屬也該有一點反求諸己的認識。

健保，不可能又是保險，又是福利，又極其便宜。台灣的健保，幾乎無所不保，又代價便宜，所以像是福利。（單看國外有些人寧可全額自費來台做各項檢查或治療，就可以看出在健保下各項費用相較於國外的便宜。）但是說福利，政府又負擔不起相應的預算，因此健保只能祭出「總額給付」的殺手?，不論醫院申請多少，反正我就總共這麼多錢，因此把醫院和診所申請的金額打個折扣，或「剋扣」支付。醫院向健保局申請的金額被打了折，或「剋扣」了，彌補之道就是設法創造更多的收入來申報。然而在健保「總額給付」是固定的前提下，各個醫院創造的更多收入，一來要彼此擠壓，二來要被打折或「剋扣」的更多。於是進入惡性循環。

總之，健保不可能又是保險，又是福利，又極其便宜。想三樣都要，就走到今天這一步。想要改善這個情況，就不能三樣都要。未來，伴隨著健保體制及醫院進行應有的改革，所有的病人及其家屬也該有一點自我要求──要求我們自己的付費及使用健保的觀念，也要有所改變。至於如何改變，就讓我們繼續討論下去吧。

我的系列六篇文章，就到這裡結束。（討論請至ucareicare.net 「醫病問題的交流」）

本文同時刊載於 2008.09.29 聯合報

有「台灣人對健保的滿意度名列世界前茅」的說法。這裡的「台灣人」不知道是誰，但一定不是醫護人員。

醫護人員對健保體制最大的不滿，就是專業報酬的不合理。不論醫師、藥師、護理人員、技術師應有的專業待遇，都無法從健保給付制度反映出來。以醫師的門診費為例，由於沒有疾病複雜程度以及初複診的區分，不論哪一科的醫師看哪一種病人，不論他用一個小時還是兩分鐘來看一個病人，健保支付一律是二○七點。

對於醫護人員的這些不滿，享受著看診便利、保費便宜的病人，很可能無動於衷。因為：一、覺得醫生的不划算，就是病人的划算。二、覺得醫生的收入本來就高，所以他們所說的「不合理」是無病呻吟。三、現行的健保體系及醫院制度造成醫病間的種種糾紛和嚴重對立，根本不覺得有必要為醫生著想，甚至覺得活該。四、覺得現在健保體系問題的複雜已經超出自己能理解的範圍，無能為力。

病人到底需不需要關心健保制度下醫護人員的報酬？可以打一個出國觀光的比喻。

出國觀光，有各種方法。有些人以為最划算的，是參加團費愈低愈好，去的觀光點愈多愈好的觀光團。其實，這種觀光團雖然便宜，但是有兩個問題：一、吃住安排都很差，產生糾紛。二、旅行社會另外安排很多shopping，從中賺佣金回扣。

現在台灣的健保體制，就像那種收費很便宜的觀光團。旅行社從團費賺不到利潤只能另玩花樣，醫院在現行健保制度下都會玩到病人的身上。不同的是，旅行社犧牲的是觀光品質，而健保體制和醫院犧牲的則是生命的品質。

「全民健保」的初衷，是為提升健康而設，為照顧弱勢族群而設。而健保實施了這麼多年的實情到底又如何？

由於醫師待遇的不合理，醫生選擇科別，愈來愈往輕鬆的傾斜。二○○六年台大內科住院醫師一年升二年時，百分之四十跑去其他輕鬆的科。排名第一的是皮膚科。婦產科醫師也愈來愈少，二○○六年全國醫院招一百二十名婦產科醫生，第一次只有四個人報名。小兒科醫生，個人開業的雖然還很多，但是在醫院上班的愈來愈少。離都會區愈遠愈慘，有的縣，夜裡找不到一個小兒科醫師。

普遍來說，貧富差異或城鄉之間的健康差距，絲毫不見縮小。「台東居民今日之健康狀態，比台北市市民三十年前還不如。」國家衛生研究院的溫啟邦教授說。

國民的整體健康情況與指標只有惡化，看不到往上的跡象：吃藥過多或吃錯藥的情況不受重視；台灣的洗腎率名列全球第一；提早洗腎，不但影響數萬人之生活品質，因洗腎而得C型肝炎，後果比洗腎嚴重得多；把便宜的健保當成看病吃藥的靠山，繼續吸菸、嚼檳榔、肥胖不運動的人，比比皆是；癌症在一九八二年頭一次成為國人死亡人數排名第一的病因後，不但持續蟬聯第一至今，一九九六年死亡人數超過第二名加第三名總和，二○○二年死亡人數更超過第二加第三加第四名總和。

相較於美國癌症患者，從一九九○年代開始逐年下降，今天已減少一半，我們的健康落後，是十分顯著的。

最後，還有一個課題。任何行業都會良莠不齊，不免有害群之馬，醫生也是。但是現行的健保制度，卻是從機制上造成劣幣驅逐良幣，以及醫療糾紛層出不窮的結果。「台灣病人死於醫療錯誤之人數可觀，至少每年八千人。」溫啟邦說。

你對便宜的觀光團式健保制度，仍然覺得很滿意嗎？

本文同時刊載於 2008.09.15 聯合報
台灣的醫療機構裡有兩隻看不見的手，一隻叫「健保給付體制」，一隻叫作「醫院（佣金導向的）利潤中心體制」，形成了許多問題。要說明這些問題，先得從「健保」談起。

到底什麼是「健保」？我們想想「健保」沒有出來之前是什麼情況吧。把醫療比為消費行為來看的話，那時候病人（買家）和醫療機構（賣家）是直接交易的。所以當時買家最擔心的是生病的費用重，買不起；另外，醫療機構則擔心病人付不起，所以住院還要先收押金等等。有了「健保給付體制」，就是在買家和賣家之間，出現了一個政府出面設立的「中間人」。由政府出面來成立健保這個「中間人」的立意良好，幫病人解決自己買不起的問題，幫醫療機構解決病人付不起的顧慮。

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