病人要提出「我們的主張」–醫藥觀察系列六之四

K 健康與醫療

本文同時刊載於 2008.09.15 聯合報
台灣的醫療機構裡有兩隻看不見的手,一隻叫「健保給付體制」,一隻叫作「醫院(佣金導向的)利潤中心體制」,形成了許多問題。要說明這些問題,先得從「健保」談起。

到底什麼是「健保」?我們想想「健保」沒有出來之前是什麼情況吧。把醫療比為消費行為來看的話,那時候病人(買家)和醫療機構(賣家)是直接交易的。所以當時買家最擔心的是生病的費用重,買不起;另外,醫療機構則擔心病人付不起,所以住院還要先收押金等等。有了「健保給付體制」,就是在買家和賣家之間,出現了一個政府出面設立的「中間人」。由政府出面來成立健保這個「中間人」的立意良好,幫病人解決自己買不起的問題,幫醫療機構解決病人付不起的顧慮。

中間人為了解決買家買不起的問題,做兩件事情。第一件,就是讓買家的花費低,不足的部份,中間人來補貼。但中間人補貼不能無限制,所以他要做的第二件事,就是壓低付給賣家的錢。為了達到這一點,健保局又有兩個設計。第一個,就是每年定下一個要付給全國所有醫療機構的總額(去年4,430億)。不論你們全部實際的開價多少(去年4,737億,還不包括醫院診所「自宮」不申報的金額),反正我就是付這麼多。第二個,幫賣家設計並控制他們的開價制度和內容。於是,我們健保總額給付中,支付給賣家的分兩大塊項目:第一塊叫作「人件費」,是付給「醫療人員」本身的報酬,好比付給賣家的「薪資」;第二塊叫作「業務費」,包括藥費、藥事服務費、治療費(又含檢驗費、特殊材料費等等),好比付給賣家的「營業費用」。

而台灣健保體制的問題之一,就是把給醫療人員的「薪資」設計得低而不合理。醫療人員的「薪資」如何低而不合理呢?在於三個癥結:「不同病但同費」、「(醫師)不同資歷但同費」、「不同工但同費」。一個二十年資歷的腦科或心臟科大夫看一個病人得到的報酬,和一個剛出社會的醫生看一個感冒病人的酬勞,都只能跟健保局申請相同的每人207點(207點最多可以轉換為207元台幣,但一般都要大打折扣)。如果醫生是在醫院上班而不是自己開診所,這207點中實際能分到手的大約只有60點到140點不等(視醫院規定)。當賣家的「薪資」收入被中間人硬性規定成這個樣子的時候,醫療機構或醫師本身想要增加收入,一方面很難不「以量取勝」,另一方面則不得不從抬高「營業費用」的申報來著手。

火上加油的,是醫院的經營者從財務及管理面出發,所推出的「佣金導向的利潤中心體制」。換句話說,許多醫生在醫院裡上班工作,薪資並不固定,除了各家醫院不同的本薪之外,還得看隨業績而抽取的「佣金」。因此,醫生的收入,一要看他看了多少個病人,從每個人身上抽到的「人件費」乘起來總共是多少;二要看他在每個病人身上產生了多少「業務費」(開了多少藥、做了多少檢查、換了多少關節等等),然後從中提取「佣金」。

一位資深又擔任過醫院及政府管理工作的醫師說的十分深刻:「醫生的責任應該是讓病人不生病,或避免生病的痛苦。但是現在的制度,卻會使得醫療人員需要創造醫療需求,以產生自己的收入。」他認為的根本之計,當務之急,是「如何改革出一個制度,不要讓醫生『誘導』病人看病。」

他語重深長地給了一個建議,或提醒:「這需要病人從消費者的立場,來提出『我們的主張』。」

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繼續前進!卡恩
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換一個擁抱的姿勢
  • 「而台灣健保體制的問題之一,就是把給醫療人員的「薪資」設計得低而不合理。醫療人員的「薪資」如何低而不合理呢?在於三個癥結:「不同病但同費」、「(醫師)不同資歷但同費」、「不同工但同費」。一個二十年資歷的腦科或心臟科大夫看一個病人得到的報酬,和一個剛出社會的醫生看一個感冒病人的酬勞,都只能跟健保局申請相同的每人207點(207點最多可以轉換為207元台幣,但一般都要大打折扣)。」
    這一點很可議,既然老的跟新的領的一樣多,是不是也說明了新的領得太多了!!!不過是先把甘蔗倒著給你吃罷了!而且我也覺得很可疑的一點是為什麼這樣的薪資就「低而不合理」了!請問要多少才不叫低?

    「當賣家的「薪資」收入被中間人硬性規定成這個樣子的時候,醫療機構或醫師本身想要增加收入,一方面很難不「以量取勝」,另一方面則不得不從抬高「營業費用」的申報來著手。」
    如果想要增加收入就開始玩起違法的手段,那幹嘛當醫生???而這也絕對不是一個醫生違法的合理藉口!!!而且誰都知道念醫學院就是為了賺更多的錢,例外的少之又少,果真這麼愛錢,還不如去從商!

    這幾年,我都還曾聽過一些醫生月收入達到二千萬,一個賣藥的業務接到這樣的醫生後,一個月後就開賓士了。看到更多的是一些鄉下的小診所,經營得很好,房子不停的買,還開起分店來。就跟任何行業一樣,你不賺錢,只是你沒本事。不是因為你在這個行業,而這個行業根本不賺錢。所以別再拿什麼低而不合理來合理化自己的違法行徑了。

  • 晚安阿!!
    郝先生
    老爸得了大腸癌末期,35%的初次就診的病人會得到大腸癌末期,查來查去沒啥藥可醫只剩標靶藥劑,不過健保不給付
    一年得花上120~180萬

    快暈倒了!
    雖然是40歲以上才是好發期,不過這整個制度面實在不怎麼讓投保的大眾有安心的感覺。

    失業在家想到一年要花120~180萬,我究竟該投降還是拼命??

    關鍵字搜尋 標靶藥劑 Erbitux 大腸癌

  • 大腸癌末期

    http://hanreporter.blogspot.com/2007/03/blog-post_1928.html

    標靶治療露曙光 晚期腸癌新(醫)靠

    健保3月1日通過給付標靶治療新藥物「爾必得舒(Erbitux®)」治療末期直腸結腸癌

    台北訊)轉移性直腸結腸癌治療在過去十年經irinotecan、oxaliplatin等傳統複合式全身性化學治療發展,病患存活中位數雖有明顯的延長,但最後仍無法有效減緩疾病惡化。特別是,經上述傳統化療失敗後的病人,尚沒有一個可有效減緩疾病惡化、延長存活的藥品,直到標靶治療(target therapy),如「爾必得舒(Erbitux®)」的陸續發展才又為直腸結腸癌的治療開啟新契機!解決傳統化療失敗後無藥可用的窘境並提供病人腫瘤控制並延長生命等臨床效益。
    根據衛生署統計,大腸直腸癌目前己躍升為國內十大癌症死因第三位,近年死亡率也有逐漸提升之趨勢,每年造成之死亡約為4000人左右,佔癌症死亡總人數之10%,且每年約診斷出達上萬人的新增病患。根據國外資料,大腸直腸癌也是全球第二常見之惡性腫瘤,每年約有100萬個新的病人,約有51萬人死亡。由於初期症狀不明顯,有35%的患者在初診時已出現移轉,而轉移性大腸直腸癌病患的五年存活率低於5%。
    台灣癌症醫學會理事長 謝瑞坤醫師指出,大腸直腸癌的發生與基因、飲食、家族病史、吸煙、喝酒等均有關。除此之外,國人飲食趨向西化,偏好低纖高脂的精緻飲食也有部份關係,也因此大腸直腸癌在台灣已高居癌症死亡率的第三名,成為國人主要死因之一。
    不過因大腸直腸癌的臨床表現相當多但又不明顯,常容易被忽略,且隨著大腸直腸癌所在位置不同,臨床症狀表現也不同。一般來說,大腸直腸癌患者最常見的症狀是大便帶血,但一般人卻常疏忽,誤以為是痔瘡出血,自行購買痔瘡藥劑治療,因而延誤就醫,其他大腸直腸癌常見的症狀還有排便習慣改變、不明原因體重減輕、腹脹、腹痛及脹氣、腹部腫塊等。

    大部份的大腸直腸癌在初期並不會有任何的徵狀,也因此很多患者都是等到大腸直腸癌晚期才到醫院求診,平均而言,77.9%之大腸直腸癌患者年齡都在50歲以上,因此,50歲以上的民眾,若能定期接受糞便潛血檢驗、直腸指診或大腸鏡檢等篩檢,早期發現及早治療大腸直腸癌,其治癒率往往可高達百分之八十以上。
    早期大腸直腸癌的治療是以手術為主,化學及放射治療為輔,如早期發現並進行手術是有可能治癒;但因為初期症狀不明顯,約達35%的初次診斷罹癌的病患,疾病均已經進展到晚期並轉移到其它部位。對轉移性直腸結腸癌病患,由於轉移部位太廣泛而無法進行手術完全切除,化學治療即為主要的治療方式。臨床研究顯示,由於「爾必得舒(Erbitux®)」是專門用來對付癌症細胞表面的表皮細胞生長因子受體(EGFR),可有效抑制腫瘤內部新血管生成,讓腫瘤無法繼續生長、癌細胞DNA無法進行修補,防止癌細胞持續擴大、侵襲和轉移到其他正常組織。因此,標靶藥物「爾必得舒(Erbitux®)」,若與化療藥物合併使用,對於藥石罔效的末期大腸直腸癌患者,其治療效果具有突破性進展,並解決傳統複合式全身性化學治療失敗後無藥可用的窘境。
    台中榮民總醫院大腸直腸外科主任 王輝明醫師表示,根據2004年刊登在新英格蘭醫學期刊(N Engl J Med 2004; 351; 337-345)的一篇BOND研究報告顯示, 在「爾必得舒(Erbitux®)」及irinotecan合併治療組比單獨使用「爾必得舒(Erbitux®)」療效顯著增加:
    (1) 23%病人腫瘤可縮小一半以上(23 % vs.11 %;P=0.007)。
    (2) 56%患者病情可獲控制(56 % vs. 32%;P

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