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便宜觀光團式的健保　你滿意嗎？–醫藥觀察系列六之五

K 健康/醫療/社會

本文同時刊載於 2008.09.29 聯合報

有「台灣人對健保的滿意度名列世界前茅」的說法。這裡的「台灣人」不知道是誰，但一定不是醫護人員。

醫護人員對健保體制最大的不滿，就是專業報酬的不合理。不論醫師、藥師、護理人員、技術師應有的專業待遇，都無法從健保給付制度反映出來。以醫師的門診費為例，由於沒有疾病複雜程度以及初複診的區分，不論哪一科的醫師看哪一種病人，不論他用一個小時還是兩分鐘來看一個病人，健保支付一律是二○七點。

對於醫護人員的這些不滿，享受著看診便利、保費便宜的病人，很可能無動於衷。因為：一、覺得醫生的不划算，就是病人的划算。二、覺得醫生的收入本來就高，所以他們所說的「不合理」是無病呻吟。三、現行的健保體系及醫院制度造成醫病間的種種糾紛和嚴重對立，根本不覺得有必要為醫生著想，甚至覺得活該。四、覺得現在健保體系問題的複雜已經超出自己能理解的範圍，無能為力。

病人到底需不需要關心健保制度下醫護人員的報酬？可以打一個出國觀光的比喻。

出國觀光，有各種方法。有些人以為最划算的，是參加團費愈低愈好，去的觀光點愈多愈好的觀光團。其實，這種觀光團雖然便宜，但是有兩個問題：一、吃住安排都很差，產生糾紛。二、旅行社會另外安排很多shopping，從中賺佣金回扣。

現在台灣的健保體制，就像那種收費很便宜的觀光團。旅行社從團費賺不到利潤只能另玩花樣，醫院在現行健保制度下都會玩到病人的身上。不同的是，旅行社犧牲的是觀光品質，而健保體制和醫院犧牲的則是生命的品質。

「全民健保」的初衷，是為提升健康而設，為照顧弱勢族群而設。而健保實施了這麼多年的實情到底又如何？

由於醫師待遇的不合理，醫生選擇科別，愈來愈往輕鬆的傾斜。二○○六年台大內科住院醫師一年升二年時，百分之四十跑去其他輕鬆的科。排名第一的是皮膚科。婦產科醫師也愈來愈少，二○○六年全國醫院招一百二十名婦產科醫生，第一次只有四個人報名。小兒科醫生，個人開業的雖然還很多，但是在醫院上班的愈來愈少。離都會區愈遠愈慘，有的縣，夜裡找不到一個小兒科醫師。

普遍來說，貧富差異或城鄉之間的健康差距，絲毫不見縮小。「台東居民今日之健康狀態，比台北市市民三十年前還不如。」國家衛生研究院的溫啟邦教授說。

國民的整體健康情況與指標只有惡化，看不到往上的跡象：吃藥過多或吃錯藥的情況不受重視；台灣的洗腎率名列全球第一；提早洗腎，不但影響數萬人之生活品質，因洗腎而得C型肝炎，後果比洗腎嚴重得多；把便宜的健保當成看病吃藥的靠山，繼續吸菸、嚼檳榔、肥胖不運動的人，比比皆是；癌症在一九八二年頭一次成為國人死亡人數排名第一的病因後，不但持續蟬聯第一至今，一九九六年死亡人數超過第二名加第三名總和，二○○二年死亡人數更超過第二加第三加第四名總和。

相較於美國癌症患者，從一九九○年代開始逐年下降，今天已減少一半，我們的健康落後，是十分顯著的。

最後，還有一個課題。任何行業都會良莠不齊，不免有害群之馬，醫生也是。但是現行的健保制度，卻是從機制上造成劣幣驅逐良幣，以及醫療糾紛層出不窮的結果。「台灣病人死於醫療錯誤之人數可觀，至少每年八千人。」溫啟邦說。

你對便宜的觀光團式健保制度，仍然覺得很滿意嗎？

讓我們開始來練習對待政見

F 文化相關G 政府與政治H 我們的希望地圖

本文同時刊載於08.09.26《中國時報》


 馬英九總統承諾在新政府就任後，對「我們的希望地圖」的回應，有了進一步發展。九月十五日，行政院來函，從我們的＜綜合分析報告＞中，選擇了四十一個希望正式回應。  政府在當前要面對、處理的事務如此之多、之急的情況下，仍然撥冗注意這件事情，把一項政府與公民的對話行動，又往前推動一步，非常感謝。也想就接下來的情況，做些說明。  在這個行動一開始，選前和兩位總統候選人溝通之前，我們就說明了初衷：「如何監督政治人物（不只國家領導人），使他們不要亂開空頭支票，並實踐自己做過的承諾，是民主社會一個很大的課題。傳統的大眾媒體不是不能做這件事情，但是畢竟有其局限，一來主動權在媒體身上，二來媒體可能因為突發的其他新聞等因素而轉移焦點。」何況，除了突發事件的新聞版面排擠威力之外，政治人物自己也懂得如何「生產」新聞來轉移大家的注意焦點。事過境遷，大家很容易就忘在腦後。

幸好我們置身於網路時代，可以利用新的工具，嚐試做些過去的公民所沒法做的事情。掛在網路上的東西，不必擔心新聞排擠的問題，不必擔心大家一時的忽略就難以重拾記憶。因此，我們的設想是：如果「我們的希望地圖」上的某些希望是新總統承諾實現的，那可以掛上網站，然後讓網友每年回來一次，和新總統進行溝通，了解這些希望被實踐的情況，這樣，追蹤、監督政治人物的政見與承諾這件事情，就可以有更進一步的意義與作用了。  此外，在什麼時候把這些希望送給總統候選人，也是個重點。我們不想在選前就把希望整理出來送給他們，以免爭搶選票、奔波趕場的政治人物只是飢不擇食地，或是心不在焉地全盤答應，事後又七折八扣。所以，我們的「遊戲規則」是，即使候選人答應參加這個行動，我們還是會在他當選之後，才把整理出來的希望送給他過目，給他一段思考時間，然後請他選擇出可以回應的希望，再把這些希望掛上網站，當作未來追蹤、檢驗的標的。 這就是選後我們把希望地圖的＜綜合分析報告＞送給馬英九總統當選人，然後在新政府就任後近四個月，由他的內閣充分考慮、選擇之後，做了針對四十一個希望回應的由來。  所以接下來我們要進行的事情是：一，即日起，把行政院的這些回應放在網站上（http://hopemap.net/forum），以供網友進行滿意度的評分，投票期間至10月20日止。11月1日再彙整投票結果，在網路上公布。二，「此後，每年520那一天，網友將回來看新政府提出的這些政策的進度與表現，進行滿意度的評分。新總統對於這些評分如果覺得需要答辯，可以在網上提出解釋。然後，希望地圖的網友根據他的答辯，再來提出一次滿意度的評分。」而這樣做的目的是，「如此一年，兩年，三年，四年的累積，希望地圖的參與者就可以根據這些希望的政策實踐程度，當作給這一任總統打個考績的基礎了。」 因此，應該可以這麼說，「我們的希望地圖」固然重視許多希望的被重視，但更重視的應該是一個如何促使政府和公民雙方，都練習對待政見，以及政治人物承諾的一個機制。 這種一年一次的對話，對政府固然有壓力，也有意義。首先，政府每年定期就自己的施政承諾做一次檢驗，可以持續有機會進行自我管理的提醒。第二，政府可以就政見的實現情況，養成和公民定期對話的習慣，有助於民主政治往更理性的境地提升。不必總是要到競選期間，才比賽聲嘶力竭，然後在聲嘶力竭中開出一些下次任期難以兌現的支票。 最後，這種練習對我們公民也有意義。過去，我們就聽過「政見是可以不必兌現」的說法，所以，「政見」到底應該如何對待，顯然對我們公民來說都還是個課題。而一年一度和政府理性的溝通，溫和但是堅定而持續的監督和檢驗，應該有助於許多人從「選民」過渡而成為「公民」。 

現在，政府的回應來了。接下來的，就看我們公民如何回應了。歡迎大家到「我們的希望地圖」網站來回應。

換一個擁抱的姿勢

E 人生回顧F 文化相關G 政府與政治

本文同時刊載於08.09.19《中國時報》。這裡的文字略有調整。

我十八歲從韓國來台北。那天晚上，飛機到了台北，出了松山機場，外面天黑黑的，下著雨。有一個朋友的姐夫來接他，問我有沒有人接，我說沒有，他們就邀我去他家住一晚，第二天再送我去學校宿舍。
我的台灣記憶就是這樣開始的。那個一切都未知，未知裡有黑暗，黑暗中卻充滿著各種可能的印象，是永不會消失的。

一九八七年，我在松山機場附近上班。冬天的台北，早晨上班等在紅綠燈口的時候，抬頭看到的天空雖然是灰濛濛的，但卻可以感受到臉頰為之微微發麻的震動。解嚴前後，台灣的空氣之中，充滿著可以實質感受到的震動。

一九九○年，我去中國大陸出差。回來的時候，迫不及待地想知道，出國之前鬧得不可開交的國民黨主流與非主流之爭，有什麼最新發展。偏偏一路就是沒有台灣報紙可看，勉強拿起香港報紙來翻翻，看不到什麼相關新聞，但是等飛機一落桃園機場，就知道從報紙到電視，從大街小巷到計程車，沒有人不在繼續為政治熱加溫。

我那是第一次體會到，台灣幾十年的政治禁忌打開之後，像是開閘的洩洪，不可能在幾年之內停止。而大眾媒體基於為「大眾」的興趣服務，難以不為政治熱加溫。但，那也是window 3.0風光登場，微軟才剛要開始改變這個世界的時候。所以想到身為書籍的出版者，可以，也應該避開一些大眾話題，以政治熱之外，政治熱之後的議題，為讀者做點事情。於是我出版了一個Next系列。

我的心底，一直在好奇，台灣的政治熱到底會燃燒多久。到底什麼時候我們才會邁出這個政治熱，而進入下一個階段？五年過去了，十年過去了，四周絲毫沒有任何停止的跡象。政治熱仍然在到處都燃燒得很歡。即使是今年的總統大選也仍然如此。

所以前一陣子，有天中午和朋友吃午飯的時候，倒突然有個感受。
談論著最近不論大家是屬於哪一個陣營，都為政治人物的種種而感到失望、疲累、無力，我頭一次覺得等待了快二十年的答案，終於浮出來了。任何事情，都不會發生得沒有另一面的意義。大家為政治人物的種種而感到失望、疲累、無力的時候，也是政治熱可以開始降溫的時候了。

在我自己的心裡，倒把今年，二○○八年，和一九八七年那個感覺到空氣中有震動的台北連繫到一起了。我跟朋友說，「今年才是我們的解嚴元年吧。過去二十年，不過是『後戒嚴』的二十年。」過去二十年說是「後戒嚴」，因為太多人為之燃燒的熱情、借用的工具、偽裝的外衣，都仍然是取之於「戒嚴」。而只有當這些延續自「戒嚴」的熱情、工具、外衣都耗用到難以繼續使用的現在，我們才可能真正開始準備進入「解嚴」的時代。

就算從一九五○年算起台灣也「戒嚴」了四十年。如果我們才只花二十年就能渡過「後戒嚴」的階段，那是很快的一段時間。

朋友看我說得開心，就問我自己準備怎麼開始面對這個新的階段。

我把十八歲來台北的那個晚上的感覺說了一遍。我還是覺得我看到的是一個天黑黑，下著雨的晚上。但是未知裡有黑暗，黑暗中又充滿著各種可能。
我回答他：「我還真不知道要怎麼擁抱這種可能，但是我知道一定要改變我的擁抱姿勢就是了。」
也因此，把這段對話記了下來。
 

病人要提出「我們的主張」–醫藥觀察系列六之四

K 健康/醫療/社會

本文同時刊載於 2008.09.15 聯合報
台灣的醫療機構裡有兩隻看不見的手，一隻叫「健保給付體制」，一隻叫作「醫院（佣金導向的）利潤中心體制」，形成了許多問題。要說明這些問題，先得從「健保」談起。

到底什麼是「健保」？我們想想「健保」沒有出來之前是什麼情況吧。把醫療比為消費行為來看的話，那時候病人（買家）和醫療機構（賣家）是直接交易的。所以當時買家最擔心的是生病的費用重，買不起；另外，醫療機構則擔心病人付不起，所以住院還要先收押金等等。有了「健保給付體制」，就是在買家和賣家之間，出現了一個政府出面設立的「中間人」。由政府出面來成立健保這個「中間人」的立意良好，幫病人解決自己買不起的問題，幫醫療機構解決病人付不起的顧慮。

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繼續前進！卡恩

F 文化相關

＊本文同時刊載於2008年9月12日的中國時報

我是在二○○二年知道卡恩（Oliver Kahn）的。

那年世界杯足球在韓國和日本舉行。韓國有荷蘭的神奇教練希丁克領軍，加上佔了地主國之利，場場有數萬名「紅魔」加持，一路過關斬將，把義大利、葡萄牙、西班牙隊都踩到腳下。這些比賽雖然不乏爭議，也有歐洲隊憤怒地抗議裁判不公，但是「淺底鍋」個性的韓國人毫不理會，越發為一場場勝利而自我沸騰起來。到了準決賽遇上德國的時候，韓國人瘋狂地搶訂去東京的機票，因為他們相信，最後的決賽一定是韓國和巴西之間的決戰，甚至，有人興奮地期待最終將由韓國拿下冠軍盃。

世界杯本來就是令人瘋狂的。那年韓國隊所形成的勝負，更給瘋狂中添加了一些歇斯底里的因素。

這樣，在韓國要和德國開打的前夕，外電訪問德國隊門將也是隊長卡恩的一段話，讓我像是在一個亂哄哄不可開交的屋子裡，突然聽到一個低沉卻又清楚的聲音。卡恩被問到要怎麼面對氣勢沸揚的韓國隊，他只簡單地說了幾句：「他們進一球，我們就進一球。他們再進一球，我們就再進一球。」他沒加任何形容詞，想像句，誇張語，光是從外電翻譯而來的文字，就可以感覺得到他那巨大如磐石的冷靜與堅定。我馬上就知道，要認識這個人，要好好地看德韓之戰。

卡恩真沒讓我失望。我目睹了在全韓國（場內加場外）人瘋狂的吶喊加油聲中，一個門將隊長不但發揮一夫當關的氣勢，更率領他的隊友有條不紊地有攻有守，澆熄了韓國人的狂熱。那年，德國隊雖然最終在決賽中輸給了巴西，但是卡恩的傑出表現，仍然使他成為世界杯有史以來，頭一名以守門員身分而得到「金球獎」的人。

我這樣成了卡恩的粉絲，追蹤他的許多光榮足跡。隨著看他一幕幕撲、擋、搥、拍看來必進之球的神奇身手，看他像頭大熊（另有人形容像獅子）一樣對敵手怒吼，對自己隊友嘶喊的神情，也比較知道他為什麼又有「卡恩大帝」(Ｋing Kahn)之稱。

卡恩的二十年球員生涯中，2000年至2001年德甲聯賽的最後一場比賽，最可以看出他的價值。卡恩所屬的拜仁慕尼黑隊和漢堡隊之戰，拜仁慕尼黑隊只要打平，就可以積分勝過另一隊沙爾克04足球俱樂部，而拿到冠軍。輸球，則得拱手讓人。球賽進行到九十分鐘的最後一分鐘，漢堡隊踢進了一球，於是在另一個球場守候結果的沙爾克04足球俱樂部狂歡慶祝，以為冠軍到手。然而，就在拜仁慕尼黑隊挨了這致命一擊，軍心渙散之際，卡恩卻嘶吼著衝出來，不停地喊叫「繼續前進！繼續前進！」把一個個洩氣的隊友從草地上拉起來，鼓舞他們利用還有三分鐘的傷停時間再戰。而奇蹟也的確發生了，拜仁慕尼黑隊在傷停時間的最後一分鐘，得到了一個間接自由球機會，整個球季沒有進球的一名球員，把球踢了進去。拜仁慕尼黑隊硬是把冠軍盃從沙爾克04足球俱樂部手裡搶了回去。而卡恩從此以他的「繼續前進！」（Keep On Going！）聞名於世。事隔多年，我看著當時的報導，仍然為之心神激動。

上個星期，九月二日，是卡恩的引退賽。卡恩戴著拜仁慕尼黑隊隊長的袖標，和德國國家隊踢了他生涯最後一場比賽。現場有近七萬名觀眾，加上貝肯鮑華、穆勒等許多德國足球史上的傳奇人物出席，共同紀念這場盛事，對卡恩表達歡送、致敬與致謝。

比賽在第七十五分鐘時暫停，一名歌手站到球場上唱起《Time To Say Goodbye》，卡恩則身披拜仁慕尼黑隊旗，繞場一周向球迷告別。觀眾不停地呼叫他的名字，亮出一張張對他致意的手寫牌，球場邊的廣告告示牌則都打出了「謝謝你，奧利（卡恩的暱稱）」的字樣。卡恩的致謝詞說得簡短，仍然不見任何激動。他一個人離開球場，一路獨自走回休息室。外面的球賽又接下去了，但沒有人在意這場最後1比1结果的比賽，全場觀眾一心一意繼續在高呼的，仍然是卡恩的名字。卡恩只有在進休息室的門口前，拭了拭眼角，然後進去，浸身在外面呼喊他名字的聲浪中，脫下了他的球鞋。

卡恩，我沒看過你現場踢球。但是我知道那麼多人為什麼要不停地呼喊著說要謝謝你。那不只是因為你表演了二十年飛身撲球的五指神技而已，不只是因為你創下那麼多光榮的紀錄，更是因為你能在別人都放棄希望的時候，仍然能高聲嘶吼著「繼續前進」鼓舞起大家。

謝謝你，卡恩。

youtube上的卡恩引退場面，可以看下面或是這裡http://tw.youtube.com/watch?v=L-dQv7Ek9NA

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