本文的濃縮版同時刊載於 2008.10.13 聯合報．這裡刊登的是完整版．

要談健保改革，千頭萬緒。如果從一個病人及其家屬的立場出發，可以提出什麼主張？我認為，「擒賊擒王」，做三件事情。

第一，重新設定可以尊重醫護專業的健保給付制度。

以醫師的診察費來說，不同科及情況應該如何訂定合理的診察費，在國外有很多案例可供參考。一位醫師表示：「診斷治療的難易程度、醫師需要花費的診療時間，以及醫師需要花費的養成教育等，都可以是參考因素。」

醫院內部給付醫護人員的薪水辦法，也該改善。醫院在醫師的本薪之外給一些獎金，可能有其作用，但是如果把「佣金導向的薪酬制」使用得過了頭，使得醫師的本薪少之又少，高達百分之八、九十的收入要靠佣金（或獎金），那就可說是走火入魔。這種佣金導向的薪酬制度，容易使醫師把醫學倫理束之高閣，也就不足為奇。

一位醫師建議：我們應該要求政府主管機關出面，訂一個佣金佔醫師收入的最高比例限制。
（除了醫師之外，護理師等其他專業人員受到的有問題的待遇，當然更不在話下。希望未來能了解得更充分些。也希望大家多提供一些說明。）

第二，大型醫院的經營，應該透明。

一般人，往往把「醫師」和「醫院的所有者」混淆不清。台灣的醫院分「大型醫院（醫學中心）」、「區域醫院(中型醫院)」、「社區醫院（小醫院、鄉下醫院）」、「診所」四種不同的層次。除了「診所」之外，醫院的規模越大，「醫師」和「醫院的所有者」越難以劃上等號。大醫院裡，「醫師」都是受聘於「醫院的所有者」的員工而已。

把「醫院的所有者」和「醫師」分開來看，可以知道醫院本身對健保給付制度改進的要求，絕不只調整醫師診察費這一項，並且，應該讓「醫院的所有者」（尤其是大醫院）站出來參與健保改革的討論。

大家都在呼籲建立轉診制度，讓不同層次的醫院和診所各自發揮作用，免得大小病患者一窩蜂擠到醫學中心，造成社會資源的分配不均與浪費。然而現實卻是，十年以來，台灣的社區醫院從七百五十家關門減少為三百家。而大型醫院的經營苦水，也絲毫沒少吐。

因此，如果想知道（還不是解決）醫院經營的問題，應該先從一些財團法人型的大醫院開始，要求他們公布財務報表，使他們的經營透明化。醫改會及民間監督健保的團體都提出過這種要求，大家應該支持他們的呼籲。理由有兩個：一，財團法人的醫院是「非營利事業」，享受許多稅法上的特別待遇，應該比照今天許多非營利事業都在做的事情，把每年的財務報表公開。二，今天健保給付，用的是納稅人的錢。

如果財團法人型醫院帶頭公開這些資訊，讓我們看到這些「非營利事業」醫院每年到底有多少利潤，如何分配──有多少回饋給對病人的待遇（從看診到病房設施到護理人員的配置等等），對醫師及其他醫護人員的報酬待遇（從薪資到工作空間等等），對醫院的儀器設備（從門診叫號設備到內視鏡到病歷電腦化等等）更新，教學及健康觀念的推廣等等──才好了解今天的醫院到底如何看待、解決自己的問題，以及需要健保有什麼新的支援。
如果財團法人型醫院不帶頭公開這些資訊，做一些改革的示範，那就免除不了社會上存在著對許多私人醫院只是在「非營利事業」名目的掩護下，在目前健保制度下取得最大好處的疑慮，也免不了健保當局為了對醫院的「防弊」而又疊床架屋地設計一些不合理的給付方法。

第三，相配套的是，促進良性的醫藥徹底分業。

醫藥徹底分業，有其需要與理由，否則美國不會規定醫師的三等親之內，不准經營藥店。今天台灣的問題是，健保給付醫師和醫院的制度有所不當，使得他們難免需要從賣藥這件事情上賺回自己的利潤，當作彌補。（如同之前用低價觀光團來比喻，說旅行社沒法從團費中賺取合理的利潤時，就會從安排Shopping來賺錢。）健保當局一方面不能不「同情」這個現實，另一方面又有自己對藥價要把關的職責，結果就忽前忽後，忽高忽低地訂出一大堆搞得大家怨聲載道的「管理」，或者說是「干涉」的辦法。而因為藥價產生的問題，並沒少見。

如果病人不想讓醫院抱著想從賣藥上賺錢的動機和誘因，導致自己在有意無意中服下過多的藥；如果醫院和醫師想擺脫揮之不去的「藥價黑洞」的帽子，專業處方卻被健保局反覆詰難、挑剔的不平，根本之計還是醫藥徹底分業，免除瓜田李下。

但也有醫師指出一大現實問題。美國的藥師有臨床訓練一千小時，台灣的藥師「完全」無臨床經驗，即可開設藥局，非常草率、危險；台北的藥局可能還好，鄉下藥局常常有不識英文字的工作人員「顧」店，又喜歡「鼓吹」病人「改吃」電台藥，所以可能造成更大的問題等。

我問另一位醫師，他則認為，那是台灣「藥師法」本身有需要修正之處。不能因為我們的「藥師法」不週全，所以就乾脆繼續加上醫藥不分業的混亂。
所以，就我們病人及家屬的角度，應該要求政府促進醫藥徹底分業，以及「藥師法」等配套法令的修正。

最後，病人及家屬也該有一點反求諸己的認識。

健保，不可能又是保險，又是福利，又極其便宜。台灣的健保，幾乎無所不保，又代價便宜，所以像是福利。（單看國外有些人寧可全額自費來台做各項檢查或治療，就可以看出在健保下各項費用相較於國外的便宜。）但是說福利，政府又負擔不起相應的預算，因此健保只能祭出「總額給付」的殺手?，不論醫院申請多少，反正我就總共這麼多錢，因此把醫院和診所申請的金額打個折扣，或「剋扣」支付。醫院向健保局申請的金額被打了折，或「剋扣」了，彌補之道就是設法創造更多的收入來申報。然而在健保「總額給付」是固定的前提下，各個醫院創造的更多收入，一來要彼此擠壓，二來要被打折或「剋扣」的更多。於是進入惡性循環。

總之，健保不可能又是保險，又是福利，又極其便宜。想三樣都要，就走到今天這一步。想要改善這個情況，就不能三樣都要。未來，伴隨著健保體制及醫院進行應有的改革，所有的病人及其家屬也該有一點自我要求──要求我們自己的付費及使用健保的觀念，也要有所改變。至於如何改變，就讓我們繼續討論下去吧。

我的系列六篇文章，就到這裡結束。（討論請至ucareicare.net 「醫病問題的交流」）

Comments