(完整版)擒賊擒王的健保改革–醫藥觀察系列六之六

K 健康與醫療

本文的濃縮版同時刊載於 2008.10.13 聯合報.這裡刊登的是完整版.

要談健保改革,千頭萬緒。如果從一個病人及其家屬的立場出發,可以提出什麼主張?我認為,「擒賊擒王」,做三件事情。

第一,重新設定可以尊重醫護專業的健保給付制度。

以醫師的診察費來說,不同科及情況應該如何訂定合理的診察費,在國外有很多案例可供參考。一位醫師表示:「診斷治療的難易程度、醫師需要花費的診療時間,以及醫師需要花費的養成教育等,都可以是參考因素。」

醫院內部給付醫護人員的薪水辦法,也該改善。醫院在醫師的本薪之外給一些獎金,可能有其作用,但是如果把「佣金導向的薪酬制」使用得過了頭,使得醫師的本薪少之又少,高達百分之八、九十的收入要靠佣金(或獎金),那就可說是走火入魔。這種佣金導向的薪酬制度,容易使醫師把醫學倫理束之高閣,也就不足為奇。

一位醫師建議:我們應該要求政府主管機關出面,訂一個佣金佔醫師收入的最高比例限制。
(除了醫師之外,護理師等其他專業人員受到的有問題的待遇,當然更不在話下。希望未來能了解得更充分些。也希望大家多提供一些說明。)

第二,大型醫院的經營,應該透明。

一般人,往往把「醫師」和「醫院的所有者」混淆不清。台灣的醫院分「大型醫院(醫學中心)」、「區域醫院(中型醫院)」、「社區醫院(小醫院、鄉下醫院)」、「診所」四種不同的層次。除了「診所」之外,醫院的規模越大,「醫師」和「醫院的所有者」越難以劃上等號。大醫院裡,「醫師」都是受聘於「醫院的所有者」的員工而已。

把「醫院的所有者」和「醫師」分開來看,可以知道醫院本身對健保給付制度改進的要求,絕不只調整醫師診察費這一項,並且,應該讓「醫院的所有者」(尤其是大醫院)站出來參與健保改革的討論。

大家都在呼籲建立轉診制度,讓不同層次的醫院和診所各自發揮作用,免得大小病患者一窩蜂擠到醫學中心,造成社會資源的分配不均與浪費。然而現實卻是,十年以來,台灣的社區醫院從七百五十家關門減少為三百家。而大型醫院的經營苦水,也絲毫沒少吐。

因此,如果想知道(還不是解決)醫院經營的問題,應該先從一些財團法人型的大醫院開始,要求他們公布財務報表,使他們的經營透明化。醫改會及民間監督健保的團體都提出過這種要求,大家應該支持他們的呼籲。理由有兩個:一,財團法人的醫院是「非營利事業」,享受許多稅法上的特別待遇,應該比照今天許多非營利事業都在做的事情,把每年的財務報表公開。二,今天健保給付,用的是納稅人的錢。

如果財團法人型醫院帶頭公開這些資訊,讓我們看到這些「非營利事業」醫院每年到底有多少利潤,如何分配──有多少回饋給對病人的待遇(從看診到病房設施到護理人員的配置等等),對醫師及其他醫護人員的報酬待遇(從薪資到工作空間等等),對醫院的儀器設備(從門診叫號設備到內視鏡到病歷電腦化等等)更新,教學及健康觀念的推廣等等──才好了解今天的醫院到底如何看待、解決自己的問題,以及需要健保有什麼新的支援。
如果財團法人型醫院不帶頭公開這些資訊,做一些改革的示範,那就免除不了社會上存在著對許多私人醫院只是在「非營利事業」名目的掩護下,在目前健保制度下取得最大好處的疑慮,也免不了健保當局為了對醫院的「防弊」而又疊床架屋地設計一些不合理的給付方法。

第三,相配套的是,促進良性的醫藥徹底分業。

醫藥徹底分業,有其需要與理由,否則美國不會規定醫師的三等親之內,不准經營藥店。今天台灣的問題是,健保給付醫師和醫院的制度有所不當,使得他們難免需要從賣藥這件事情上賺回自己的利潤,當作彌補。(如同之前用低價觀光團來比喻,說旅行社沒法從團費中賺取合理的利潤時,就會從安排Shopping來賺錢。)健保當局一方面不能不「同情」這個現實,另一方面又有自己對藥價要把關的職責,結果就忽前忽後,忽高忽低地訂出一大堆搞得大家怨聲載道的「管理」,或者說是「干涉」的辦法。而因為藥價產生的問題,並沒少見。

如果病人不想讓醫院抱著想從賣藥上賺錢的動機和誘因,導致自己在有意無意中服下過多的藥;如果醫院和醫師想擺脫揮之不去的「藥價黑洞」的帽子,專業處方卻被健保局反覆詰難、挑剔的不平,根本之計還是醫藥徹底分業,免除瓜田李下。

但也有醫師指出一大現實問題。美國的藥師有臨床訓練一千小時,台灣的藥師「完全」無臨床經驗,即可開設藥局,非常草率、危險;台北的藥局可能還好,鄉下藥局常常有不識英文字的工作人員「顧」店,又喜歡「鼓吹」病人「改吃」電台藥,所以可能造成更大的問題等。

我問另一位醫師,他則認為,那是台灣「藥師法」本身有需要修正之處。不能因為我們的「藥師法」不週全,所以就乾脆繼續加上醫藥不分業的混亂。
所以,就我們病人及家屬的角度,應該要求政府促進醫藥徹底分業,以及「藥師法」等配套法令的修正。

最後,病人及家屬也該有一點反求諸己的認識。

健保,不可能又是保險,又是福利,又極其便宜。台灣的健保,幾乎無所不保,又代價便宜,所以像是福利。(單看國外有些人寧可全額自費來台做各項檢查或治療,就可以看出在健保下各項費用相較於國外的便宜。)但是說福利,政府又負擔不起相應的預算,因此健保只能祭出「總額給付」的殺手?,不論醫院申請多少,反正我就總共這麼多錢,因此把醫院和診所申請的金額打個折扣,或「剋扣」支付。醫院向健保局申請的金額被打了折,或「剋扣」了,彌補之道就是設法創造更多的收入來申報。然而在健保「總額給付」是固定的前提下,各個醫院創造的更多收入,一來要彼此擠壓,二來要被打折或「剋扣」的更多。於是進入惡性循環。

總之,健保不可能又是保險,又是福利,又極其便宜。想三樣都要,就走到今天這一步。想要改善這個情況,就不能三樣都要。未來,伴隨著健保體制及醫院進行應有的改革,所有的病人及其家屬也該有一點自我要求──要求我們自己的付費及使用健保的觀念,也要有所改變。至於如何改變,就讓我們繼續討論下去吧。

我的系列六篇文章,就到這裡結束。(討論請至ucareicare.net 「醫病問題的交流」)

Comments

Previous
站不上第四道閱讀階梯的原因
Next
沒有第四道閱讀需求的後遺症
  • 「並且,應該讓「醫院的所有者」(尤其是大醫院)站出來參與健保改革的討論。」…依照台灣的教育成果,這樣做恐怕會變成坐地分贓吧…別忘了健保的錢是大家一起付的,應該大家一起作決定。

    「今天台灣的問題是,健保給付醫師和醫院的制度有所不當,使得他們難免需要從賣藥這件事情上賺回自己的利潤,當作彌補。」這說法是有問題的,在沒有健保以前,醫師一瓶葡萄糖點滴可以賺取三十倍的利潤,換句話說,健保制度在此也不過是醫師貪婪本尊的替死鬼罷了。

    這篇文章主要站在醫師的立場,感覺似乎有談到一般人的立場,事實上看過的人應該都會很清楚的感覺這是在為醫師謀福利,並希冀藉此讓醫生斂財的行徑收斂,以造福百姓。這是本末倒置的作法。為何醫師的薪資不由他們看病的效率以及治癒率來決定呢?就好像西醫一直引以為豪的醫藥統計學一樣,他們認為中醫很多藥只針對個人而言,沒有這種統計上的效用,即便SARS期間一百種中藥治癒了一百個人,也一樣被鄙夷。但一個西藥治不了三四個人,反而西藥的體系還被稱讚。如果,醫師的薪資跟他們的技巧(就不談道德了,因為技巧好,病也醫好了,哪有什麼為了錢隨便截病人肢的荒唐作法呢!)成正比,那麼台灣醫師的水準將成為世界第一,因為要當富有的醫生唯一的方法就是提高自己的判斷力與治癒率,同時當然也時時刻刻再補充自己的專業知識。
    如果只是想要從健保上的薪資給付上作改革,卻完全不顧醫生的「水準」,那無疑是很糟糕的。

    「總之,健保不可能又是保險,又是福利,又極其便宜。想三樣都要,就走到今天這一步。」這句話我也稍微改一下,「總之,醫生不可能又是富翁,又是善人,又極像聖賢。」

  • 標靶藥貴 癌母寧捨轉作家用
    2008-10-17【中央社】

    邱女士一年前發現乳癌,檢驗顯示她有高度復發的危險,可是沒有錢可以買標靶藥,撐到一年後,乳癌復發並轉移到骨頭及肝臟。邱女士不是癌症希望協會發現的特例,因為在男性是一家之主的傳統觀念下,癌症媽媽常常為了家人利益而寧願犧牲自己,在抗癌這場戰爭中,成為弱勢者。
    五十五歲的邱女士去年九月發現左胸乳癌,開刀取出三十六顆乳癌淋巴腫瘤,做了二十九次放射線治療,當時她的HER-2檢驗為顯著陽性,醫師告知這代表復發高危險,建議她用標靶藥物,可是邱女士的先生長年洗腎,兩個較大的孩子雖在賺錢,但小女兒還在念書,存款雖然有新台幣十萬元,醫藥費卻至少要五十萬元。

    今年七、八月,邱女士的乳癌復發轉移到肝臟及骨頭,終於符合健保給付使用標靶藥物,今天她談到抗癌路的辛酸,數度哽咽說道:「家裡需要我,可是我沒有三十五萬元拿來買藥,就算有,我也會留著當生活費」,她並說,如果當初健保能放寬讓她用標靶藥,或許後來的轉移復發不會那麼早來,「如果能重新選擇,我還是會把錢留著家用」。

    癌症希望協會還接獲另一樁更無奈的案例,八十歲的母親和五十歲的兒子,相隔幾天分別被診斷出罹患第四期肺癌,面對每月平均要花六萬多元的藥費,家人得忍痛在母與子之間做取捨。

    由於這家人的教育程度都不錯,老太太的女兒主動提及使用標靶藥物的可行性,也知道以母兄的病況暫不符健保給付資格,使用標靶藥物必須自費,面對這種「二選一」的難題,病家決定先讓五十多歲的兒子服用標靶藥物,老太太則接受健保給付的療程,不幸的是,兒子在接受療程三週後,依舊因為病情惡化過世。

    台灣癌症希望協會理事長王正旭表示,標靶藥物藥費動輒數十萬或上百萬,若全民健保不給付,病患只得「隨人顧性命」,罹癌家庭鎮日陷在此種「該不該救」、「該救誰」的兩難中,如果患者是媽媽,常常為了子女及丈夫的生活,又不願造成公婆的負擔,往往選擇自我犧牲,處境更是可憐。

  • 撰文者應該多瞭解一下王永慶長庚醫院的制度對台灣醫療體系的影響,以免把對象搞錯,把所有問題都一股腦推給健保了…那就不客觀也不符合事實了

  • 根據不能發表的學者論文研究,台灣醫師的薪資水準,是一般國民所得的7倍。美國是5倍。日本是6倍。英國是4.5倍。德國是2倍。東歐是1.5倍。我實在不知道,台灣醫師還在哭窮個屁……現在好啦。這幾年來一年到頭總有些沒有醫德兼道德的醫生佔據水果日報的版面,不是在那邊用藥迷姦女病人,就是他x的亂截肢、盜領健保費與藥廠勾結賣假藥……如今卻要從全民身上來拿錢補健保的黑洞,完全照顧所謂精英份子….而拋棄人民…我想所有為這些精英服務的人都有些道德責任吧…今天想到這篇舊文,忍不住回來留個言…

  • 原po: “…大家都在呼籲建立轉診制度,讓不同層次的醫院和診所各自發揮作用,免得大小病患者一窩蜂擠到醫學中心,造成社會資源的分配不均與浪費。…”

    萬一你檢查完發現癌症,你還是要去大醫院接受治療,
    然後治療前,你還是非得把原本小醫院檢查的流程再run一次,
    病人幹嘛活受罪??
    假如一開始就跑大醫院的話,反而一來節省醫療資源,
    二來病人可以省錢又省時,最重要的是,三來不必再重新做一次痛苦折磨的檢查。
    做過胃鏡的人就知道了。

    結論: 還是跑大醫院吧!

  • 跑大醫院還有一個優點,萬一醫生遇到無法確定的症狀時,
    他可以問一下其他同事的意見,這可以避免誤診的危險,
    但是小醫院可能這一科就只有2個醫生,甚至另外一個可能休假中,
    在沒有double check的情況下,誤診的悲劇就可能發生。

Leave a comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *