明義先生，您好！

承賜新書，十分感謝，同天下午一口氣讀完，深感您對健保體制下，結構性的惡性循環及自體免疫的了解，十分深入且精準，令人佩服，另有一些淺見，陳述於下供您酌參：

（一）P.12目錄「第一個五十八天，第二個四十天與第三個十天…」我認為在語意上會引起誤導，有「第一個五十八天」似乎就有「第二個五十八天」，如改為「第一次住院的五十八天」好像也不妥，問題 出在「的」一字，給人的印象是第一次住院不止五十八天，我嘗試著改為： 第一次住院：驚濤駭浪58天第二次住院：有恃無恐40天第三次住院：雲淡風清10天不美，而且嫌囉嗦，只是給您參考。

（二） P.18~P.19三次門診，病名三變您對此相當不以為然，我卻認為可以諒解，「脂肪炎」及「蜂窩性組織炎」靠目視及手觸所得的印象(Impression)，不算離譜，第三次門診靠切片報告的「過敏性血管炎」(allergic vasculitis)是正確的診斷(Diagnosis)，而且一路正確到底。

（三） P.28，H大夫三易病名您對H大夫太苛責了，但也不無道理：(P.205)1.H大夫只從Cellulitis改為Vasculitis，皮下脂肪炎是皮膚科的診斷。2.H大夫應該把J轉到風濕或免疫科，或轉回皮膚科（有些醫院容許皮膚科看自體免疫疾病），而不是留在感染科。3.在沒有對症下藥，而且只給Palliative Drugs（止癢藥及保肝藥）的情況下，一星期後再回複診的處理是漫不經心的。他說原打算複診時再轉免疫科（P.201）4.H大夫有沒有「視病如親」？（P.202）
a.這個年頭，醫生的門診量太大了，如果人人「視病如親」，醫生會累死，但J的病情特殊，需要「視病猶親」。
b.您在意的「視病如親」是H大夫應花更多更多時間與J和您溝通，您認為這樣一來，會改變您後來對整個病程的處理態度（P.20 5,P.206）
我同意「溝通」是重要的，但對後來的過程恐怕影響不大，因為您幾度對後來的醫生提醒「過敏性血管炎」，但是他們都沒有聽進去（P .199）。
c.H大夫所欠缺的「視病如親」是：如果J是他的家人他會如此處置嗎？他應該多費一點心思去想「我該怎麼辦？」「找誰一齊會診？ 」「可以等一個禮拜？」「要不要住院？」，交待病情如有變化「隨時打電話找我？」

（四）P.19，Z醫院去Z醫院是災難的開始：1.W大夫加兩位醫生的會診（其中一位還是風濕科），結果還是「癰」，這是H大夫的第一個診斷，三個臭皮匠還是來一個誤診。2.W大夫，資深但不是一個好的主治大夫
眼高手低，人脈廣卻不親手處理。
P.24，「會不會是感冒啊。」，卻叫別人看喉嚨，而不自己費神看一下。
P.38，W大夫說是「敗血症」，卻前後三次說是「輕微」的，有粉飾太平之嫌。
P.51，「他要去中南部，但繼續注意這件事」，怎麼「注意」？3.Z醫院半夜量不到血壓，插不進頸靜脈，卻要等到天亮才敢叫醫生，這是天大的罪過。

（五）P.22氣色好極了….皮膚白裡透紅….嬌艷如花….。這是類固醇的藥效，您沒有理由「目不轉睛」的欣賞，「J的心情非常好」也是類固醇的功效。

（六）P.34中醫師等著看驗血報告您也知道大事不妙，就算他看懂報告，他又能做什麼？

（七）敗血性休克（Septic Shock）vs急性腸胃炎（Acute Gastroenteritis）（P.205）1.您一直認為在Z醫院發生的是急性腸胃炎而不是敗血性休克，我持不同的看法：
a)P.45胃鏡看出有「十二指腸潰瘍」是常有的事，不會引起如此嚴重的症狀。
b)除非上吐下瀉不止，急性腸胃炎不會引起休克。
c )P.33，P.34肚子鼓脹及腸子停止蠕動是Paralyti cileus，起因恐怕仍是自體免疫所展現的腸胃症狀，而大量的中藥使症狀惡化。2.急性腸胃炎不至使J的白蛋白降至1.2。3.如果是急性腸胃炎，「大瀉特瀉」（P.62），會使病情加劇而非改善。

（八）P.75，大病之後，不遵醫囑而出院，是大錯！接著去看氣功師更是特錯！

（九）P.76，老師父說：「妳真的出院了，很勇敢。」病人無知，氣功師更無知。

（十）P.79，氣功師的治療對大部份病人是無害的，但病人臨危不知停手則是近乎見死不救。

（十一）P.82，「這天晚上，整個急診處只有我們一個案子」。在台北市，急診處晚上只有一個病人的醫院?對不能去，因為市民已經集體決定它是一個不堪承擔重任的醫院，寧可冒時 間拖延的風險去大醫院。

（十二）醫源性問題（P.203）您對Iatrogenic disease的定義下得太廣泛了，我認為比較嚴謹而廣為接受的說法是「醫療人員無心的積極作為所引起的新的身心傷害」舉例如下：

（十三）P.238您對宗教的看法，尤其是不認同「三化」，我完全同意。 當然，以上愚見完全是「後見之明」，唐突之處尚請包涵。 祝無限Pleasure並向J問好

沈富雄 敬上1-15-2007

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