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(完整版)擒賊擒王的健保改革–醫藥觀察系列六之六

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本文的濃縮版同時刊載於 2008.10.13 聯合報.這裡刊登的是完整版.

要談健保改革,千頭萬緒。如果從一個病人及其家屬的立場出發,可以提出什麼主張?我認為,「擒賊擒王」,做三件事情。

第一,重新設定可以尊重醫護專業的健保給付制度。

以醫師的診察費來說,不同科及情況應該如何訂定合理的診察費,在國外有很多案例可供參考。一位醫師表示:「診斷治療的難易程度、醫師需要花費的診療時間,以及醫師需要花費的養成教育等,都可以是參考因素。」

醫院內部給付醫護人員的薪水辦法,也該改善。醫院在醫師的本薪之外給一些獎金,可能有其作用,但是如果把「佣金導向的薪酬制」使用得過了頭,使得醫師的本薪少之又少,高達百分之八、九十的收入要靠佣金(或獎金),那就可說是走火入魔。這種佣金導向的薪酬制度,容易使醫師把醫學倫理束之高閣,也就不足為奇。

一位醫師建議:我們應該要求政府主管機關出面,訂一個佣金佔醫師收入的最高比例限制。
(除了醫師之外,護理師等其他專業人員受到的有問題的待遇,當然更不在話下。希望未來能了解得更充分些。也希望大家多提供一些說明。)

第二,大型醫院的經營,應該透明。

一般人,往往把「醫師」和「醫院的所有者」混淆不清。台灣的醫院分「大型醫院(醫學中心)」、「區域醫院(中型醫院)」、「社區醫院(小醫院、鄉下醫院)」、「診所」四種不同的層次。除了「診所」之外,醫院的規模越大,「醫師」和「醫院的所有者」越難以劃上等號。大醫院裡,「醫師」都是受聘於「醫院的所有者」的員工而已。

把「醫院的所有者」和「醫師」分開來看,可以知道醫院本身對健保給付制度改進的要求,絕不只調整醫師診察費這一項,並且,應該讓「醫院的所有者」(尤其是大醫院)站出來參與健保改革的討論。

大家都在呼籲建立轉診制度,讓不同層次的醫院和診所各自發揮作用,免得大小病患者一窩蜂擠到醫學中心,造成社會資源的分配不均與浪費。然而現實卻是,十年以來,台灣的社區醫院從七百五十家關門減少為三百家。而大型醫院的經營苦水,也絲毫沒少吐。

因此,如果想知道(還不是解決)醫院經營的問題,應該先從一些財團法人型的大醫院開始,要求他們公布財務報表,使他們的經營透明化。醫改會及民間監督健保的團體都提出過這種要求,大家應該支持他們的呼籲。理由有兩個:一,財團法人的醫院是「非營利事業」,享受許多稅法上的特別待遇,應該比照今天許多非營利事業都在做的事情,把每年的財務報表公開。二,今天健保給付,用的是納稅人的錢。

如果財團法人型醫院帶頭公開這些資訊,讓我們看到這些「非營利事業」醫院每年到底有多少利潤,如何分配──有多少回饋給對病人的待遇(從看診到病房設施到護理人員的配置等等),對醫師及其他醫護人員的報酬待遇(從薪資到工作空間等等),對醫院的儀器設備(從門診叫號設備到內視鏡到病歷電腦化等等)更新,教學及健康觀念的推廣等等──才好了解今天的醫院到底如何看待、解決自己的問題,以及需要健保有什麼新的支援。
如果財團法人型醫院不帶頭公開這些資訊,做一些改革的示範,那就免除不了社會上存在著對許多私人醫院只是在「非營利事業」名目的掩護下,在目前健保制度下取得最大好處的疑慮,也免不了健保當局為了對醫院的「防弊」而又疊床架屋地設計一些不合理的給付方法。

第三,相配套的是,促進良性的醫藥徹底分業。

醫藥徹底分業,有其需要與理由,否則美國不會規定醫師的三等親之內,不准經營藥店。今天台灣的問題是,健保給付醫師和醫院的制度有所不當,使得他們難免需要從賣藥這件事情上賺回自己的利潤,當作彌補。(如同之前用低價觀光團來比喻,說旅行社沒法從團費中賺取合理的利潤時,就會從安排Shopping來賺錢。)健保當局一方面不能不「同情」這個現實,另一方面又有自己對藥價要把關的職責,結果就忽前忽後,忽高忽低地訂出一大堆搞得大家怨聲載道的「管理」,或者說是「干涉」的辦法。而因為藥價產生的問題,並沒少見。

如果病人不想讓醫院抱著想從賣藥上賺錢的動機和誘因,導致自己在有意無意中服下過多的藥;如果醫院和醫師想擺脫揮之不去的「藥價黑洞」的帽子,專業處方卻被健保局反覆詰難、挑剔的不平,根本之計還是醫藥徹底分業,免除瓜田李下。

但也有醫師指出一大現實問題。美國的藥師有臨床訓練一千小時,台灣的藥師「完全」無臨床經驗,即可開設藥局,非常草率、危險;台北的藥局可能還好,鄉下藥局常常有不識英文字的工作人員「顧」店,又喜歡「鼓吹」病人「改吃」電台藥,所以可能造成更大的問題等。

我問另一位醫師,他則認為,那是台灣「藥師法」本身有需要修正之處。不能因為我們的「藥師法」不週全,所以就乾脆繼續加上醫藥不分業的混亂。
所以,就我們病人及家屬的角度,應該要求政府促進醫藥徹底分業,以及「藥師法」等配套法令的修正。

最後,病人及家屬也該有一點反求諸己的認識。

健保,不可能又是保險,又是福利,又極其便宜。台灣的健保,幾乎無所不保,又代價便宜,所以像是福利。(單看國外有些人寧可全額自費來台做各項檢查或治療,就可以看出在健保下各項費用相較於國外的便宜。)但是說福利,政府又負擔不起相應的預算,因此健保只能祭出「總額給付」的殺手?,不論醫院申請多少,反正我就總共這麼多錢,因此把醫院和診所申請的金額打個折扣,或「剋扣」支付。醫院向健保局申請的金額被打了折,或「剋扣」了,彌補之道就是設法創造更多的收入來申報。然而在健保「總額給付」是固定的前提下,各個醫院創造的更多收入,一來要彼此擠壓,二來要被打折或「剋扣」的更多。於是進入惡性循環。

總之,健保不可能又是保險,又是福利,又極其便宜。想三樣都要,就走到今天這一步。想要改善這個情況,就不能三樣都要。未來,伴隨著健保體制及醫院進行應有的改革,所有的病人及其家屬也該有一點自我要求──要求我們自己的付費及使用健保的觀念,也要有所改變。至於如何改變,就讓我們繼續討論下去吧。

我的系列六篇文章,就到這裡結束。(討論請至ucareicare.net 「醫病問題的交流」)

便宜觀光團式的健保 你滿意嗎?–醫藥觀察系列六之五

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本文同時刊載於 2008.09.29 聯合報

有「台灣人對健保的滿意度名列世界前茅」的說法。這裡的「台灣人」不知道是誰,但一定不是醫護人員。

醫護人員對健保體制最大的不滿,就是專業報酬的不合理。不論醫師、藥師、護理人員、技術師應有的專業待遇,都無法從健保給付制度反映出來。以醫師的門診費為例,由於沒有疾病複雜程度以及初複診的區分,不論哪一科的醫師看哪一種病人,不論他用一個小時還是兩分鐘來看一個病人,健保支付一律是二○七點。

對於醫護人員的這些不滿,享受著看診便利、保費便宜的病人,很可能無動於衷。因為:一、覺得醫生的不划算,就是病人的划算。二、覺得醫生的收入本來就高,所以他們所說的「不合理」是無病呻吟。三、現行的健保體系及醫院制度造成醫病間的種種糾紛和嚴重對立,根本不覺得有必要為醫生著想,甚至覺得活該。四、覺得現在健保體系問題的複雜已經超出自己能理解的範圍,無能為力。

病人到底需不需要關心健保制度下醫護人員的報酬?可以打一個出國觀光的比喻。

出國觀光,有各種方法。有些人以為最划算的,是參加團費愈低愈好,去的觀光點愈多愈好的觀光團。其實,這種觀光團雖然便宜,但是有兩個問題:一、吃住安排都很差,產生糾紛。二、旅行社會另外安排很多shopping,從中賺佣金回扣。

現在台灣的健保體制,就像那種收費很便宜的觀光團。旅行社從團費賺不到利潤只能另玩花樣,醫院在現行健保制度下都會玩到病人的身上。不同的是,旅行社犧牲的是觀光品質,而健保體制和醫院犧牲的則是生命的品質。

「全民健保」的初衷,是為提升健康而設,為照顧弱勢族群而設。而健保實施了這麼多年的實情到底又如何?

由於醫師待遇的不合理,醫生選擇科別,愈來愈往輕鬆的傾斜。二○○六年台大內科住院醫師一年升二年時,百分之四十跑去其他輕鬆的科。排名第一的是皮膚科。婦產科醫師也愈來愈少,二○○六年全國醫院招一百二十名婦產科醫生,第一次只有四個人報名。小兒科醫生,個人開業的雖然還很多,但是在醫院上班的愈來愈少。離都會區愈遠愈慘,有的縣,夜裡找不到一個小兒科醫師。

普遍來說,貧富差異或城鄉之間的健康差距,絲毫不見縮小。「台東居民今日之健康狀態,比台北市市民三十年前還不如。」國家衛生研究院的溫啟邦教授說。

國民的整體健康情況與指標只有惡化,看不到往上的跡象:吃藥過多或吃錯藥的情況不受重視;台灣的洗腎率名列全球第一;提早洗腎,不但影響數萬人之生活品質,因洗腎而得C型肝炎,後果比洗腎嚴重得多;把便宜的健保當成看病吃藥的靠山,繼續吸菸、嚼檳榔、肥胖不運動的人,比比皆是;癌症在一九八二年頭一次成為國人死亡人數排名第一的病因後,不但持續蟬聯第一至今,一九九六年死亡人數超過第二名加第三名總和,二○○二年死亡人數更超過第二加第三加第四名總和。

相較於美國癌症患者,從一九九○年代開始逐年下降,今天已減少一半,我們的健康落後,是十分顯著的。

最後,還有一個課題。任何行業都會良莠不齊,不免有害群之馬,醫生也是。但是現行的健保制度,卻是從機制上造成劣幣驅逐良幣,以及醫療糾紛層出不窮的結果。「台灣病人死於醫療錯誤之人數可觀,至少每年八千人。」溫啟邦說。

你對便宜的觀光團式健保制度,仍然覺得很滿意嗎?

病人要提出「我們的主張」–醫藥觀察系列六之四

K 健康與醫療

本文同時刊載於 2008.09.15 聯合報
台灣的醫療機構裡有兩隻看不見的手,一隻叫「健保給付體制」,一隻叫作「醫院(佣金導向的)利潤中心體制」,形成了許多問題。要說明這些問題,先得從「健保」談起。

到底什麼是「健保」?我們想想「健保」沒有出來之前是什麼情況吧。把醫療比為消費行為來看的話,那時候病人(買家)和醫療機構(賣家)是直接交易的。所以當時買家最擔心的是生病的費用重,買不起;另外,醫療機構則擔心病人付不起,所以住院還要先收押金等等。有了「健保給付體制」,就是在買家和賣家之間,出現了一個政府出面設立的「中間人」。由政府出面來成立健保這個「中間人」的立意良好,幫病人解決自己買不起的問題,幫醫療機構解決病人付不起的顧慮。

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台灣醫院裡的兩隻手–醫藥觀察系列六之三

K 健康與醫療

(本文同時刊於2008.09.01 聯合報)
 
八月中旬寫了藥的問題後,在接下來才半個月不到的時間裡,眼看著媒體又出現了至少以下這些新聞:

◎立委黃健庭被控勾結製藥公司,涉嫌向健保局、多家公私立醫院施壓,要求採購特定藥物,被依貪汙等罪起訴。

◎彰化縣四家製藥廠涉嫌長期低價賣藥品給藥局與醫療院所,卻高價申領健保給付,訛詐金額高達數千萬,被移送法辦。涉案醫院也被列為下波偵查對象。

◎「根據一項最新調查,高雄縣慢性腎臟病盛行率高達百分之十三點三,八人中竟有一人是慢性腎臟病患者。」另一篇報導說,「高高屏的洗腎率高居全國之首,濫用藥物的習慣是主因,民眾可以輕易向電台、網路、電視、夜市、藥局等,自行購藥服用……」

◎「南投縣一個月有超過一萬人次洗腎,醫界人士說,腎病之普遍,幾已成為『新國病』。……健保將洗腎醫療列入全額負擔,讓洗腎病人不花錢,但也讓醫院各施優惠手法搶病人……」

當然,這些新聞,都遠比不上另一則來得震撼。新竹仁慈醫院的林仲明醫師,因為涉嫌詐領健保費被檢警調查,交保後留下一封遺書,陳訴對台灣健保體制與醫院行政體制的不滿,並強調「醫院制度謀殺我」,自殺身亡。

每三天就要出現一則的這些新聞,並不是偶然的。只要看看其涵蓋面,從政治人物到醫院,從醫師到藥廠到病人,其網羅之廣,我們就可以相信,台灣的上空,是有一隻看不見的手———令我們走向不只「墮落」的看不見之手。

我們不能不好奇,這隻看不見的手是什麼?

也許你會回答,是「藥品」。是藥品的豐厚利潤,驅動了所有人的利之所趨。但,不止如此。藥品的確是一顆美麗的蘋果,引誘了這麼多人垂涎。但,是什麼東西把藥品變化得如此美麗,如此令人垂涎呢?

其實林仲明幫我們說出了答案。台灣的上空,有兩隻看不見的手。一隻叫作「健保給付體制」,一隻叫作「醫院(佣金導向的)利潤中心體制」。是這兩隻手,把藥品所有令人垂涎之處,都催擠出來,不引人競折腰也不可能。

簡單地說,健保每年要付的錢是定額的,主要有「醫」和「藥」的兩大塊。現在的體制,把給付「醫」的這一塊,設計得死板而沒有專業報酬或利潤可言。所以,醫院不能不從「藥」的這一塊來動腦筋。這就是「健保給付體制」這隻手在發揮的作用。

台灣許多醫院,早於健保之前,就以企業管理之名,開始了「佣金導向的利潤中心」體制,使得醫師的收入和他的病人數目及醫療金額掛鉤。「這是醫師沉淪的開始,」一所醫院的副院長跟我說得最直接,「之前醫師追求的是偉大。之後醫師追求的是錢———被醫院逼的。」所以,醫院「佣金導向的利潤中心」這隻手,在逼使醫師追求收入的過程中,也很難不動「藥」的這一塊腦筋。

當醫院和醫師都有動機要在藥上賺錢的時候,有那麼多藥廠樂意配合,那麼多政治人物想參一腳,是自然的事。加上吃藥的人樂意把拿藥當福利來享受,台灣人會養成愛拿藥,愛吃藥的習慣,以及因為這個習慣而出來的許多世界級的後遺症,也就不足為奇了。

有關「藥」的這些問題,問問自己–醫藥觀察系列六之二

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*本文同時刊載於聯合報上

有些事情,可以雙方互利。有些事情,只能一方得利。有些事情,是雙方不利,但會有第三方漁翁得利。但是像我們今天的醫療體制裡談到「藥」這個問題的時候,同時數方都不利,卻又日益惡化下去的循環,還真少見。

去年「讓好病人遇上好醫生」行動開始不久,因為有個醫生聚談的網站上出現一些討論,我就用本名加入會員,和他們就一些議題交換意見,其中有人也見面細談。
去那個醫生的網站上,我很意外地看到醫生的苦惱和憤怒,是如此之大。絕大多數的醫生,都有吐不完的苦水和怨氣。再激動一點的,會表示這個社會如此對待醫生下去,終有一天會嚐到後果。

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台北無障礙洗手間的奇景(8月16日增補版)

F 文化相關K 健康與醫療

howard-handicap-toilet1.jpg

(台灣太多人以為,只要洗手間門口掛上一個輪椅標誌,就是無障礙洗手間了.這種代表是福華飯店.)

(本文的文字版同時刊載時八月十五日的《中國時報》.十六日早上,補充桃園機場的說明)

在台北,我有個一般人不太有的苦惱,與樂趣──使用「無障礙洗手間」。說苦惱,是因為要找到一個合格的無障礙洗手間真難。說樂趣,是因為台北總會出現一些你意想不到的「有障礙洗手間」,有障礙的情況又真是爭奇鬥姘,不時可以令人啞然失笑。

本來,國際上對於無障礙洗手間的設施,是有一套標準的。只是日本、美國、歐洲等地,在功能標準一致的前提下,各自在一些細節的外觀與設計上有些不同。任何人要裝設一個無障礙洗手間,只要照著他們國家的系統裝配即可。各國無障礙洗手間系統的外觀特色,看他們國際機場裡的那一間就知道了。那一間,可以說是樣板。
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我的「高血壓」–醫藥觀察系列六之一

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*發表在聯合報的時候,標題有改動。這裡改為原題。

有很長一段時間,我都是個沒有健康與醫療常識的人。前兩年因為家人生病,在陪醫的過程裡有些感觸又補了一點課,所以後來推出「讓好病人遇上好醫生」行動。

去年四月,輪到我自己覺得身體這裡那裡有些不對勁,這就想到要把剛補來的一點功課用在自己身上試試。

好病人 不迷信大醫院

所謂「好病人」,就是一個「明白的病人」。而當一個「好病人」,首先要練習和醫生對話,不迷信大醫院和名醫。我想先找到一位可以扮演家庭醫師角色的人,所以在上下班路上選了一家規模不大的診所,希望這裡的醫師,能有比較多時間和病人溝通。 Keep reading

前後不同的兩個星期

E 人生回顧K 健康與醫療P 隨筆

說時間像金錢,真是很好的比喻。有時候,錢花得極為精打細算;有時候,又糊里糊塗。時間也是。

過去兩個星期,正好一個星期一半,過得大不相同。前面那個星期出差,又是五天轉了三個城市,每天的約會都排得緊湊無以復加。回到台灣之後的這個星期,則是過得有點莫名也莫明其妙──前兩天先是身體這裡那裡地不對勁,再來是電腦出現問題,後面兩天則以上呼吸道感染而休息。 Keep reading

給使用醫院的人的十三個建議

E 人生回顧K 健康與醫療
  1. 永遠追求對自己身體與生命的認識。不要養成倚賴醫院與藥物的習慣。
    任何藥物都有副作用,不要因為健保的福利,就愛檢查,愛服藥。
    注意自己的健康。養成良好的飲食與生活習慣,學習聆聽自己身體的聲音,是養生的不二法門。
    身體與生命都是你自己的事,你不追求對這方面的認識,沒有人能幫你。
  2. 不要隨便進出醫院。

    從免除探病文化做起。醫院是個生與死搏鬥的戰場。醫院裡隱藏四伏的病菌與病毒,就是戰場上潛伏的地雷。
    避免踩到地雷的最好方法,就是不隨便進入雷區,不亂逛醫院。
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