本文同時刊載於 2008.09.29 聯合報

有「台灣人對健保的滿意度名列世界前茅」的說法。這裡的「台灣人」不知道是誰，但一定不是醫護人員。

醫護人員對健保體制最大的不滿，就是專業報酬的不合理。不論醫師、藥師、護理人員、技術師應有的專業待遇，都無法從健保給付制度反映出來。以醫師的門診費為例，由於沒有疾病複雜程度以及初複診的區分，不論哪一科的醫師看哪一種病人，不論他用一個小時還是兩分鐘來看一個病人，健保支付一律是二○七點。

對於醫護人員的這些不滿，享受著看診便利、保費便宜的病人，很可能無動於衷。因為：一、覺得醫生的不划算，就是病人的划算。二、覺得醫生的收入本來就高，所以他們所說的「不合理」是無病呻吟。三、現行的健保體系及醫院制度造成醫病間的種種糾紛和嚴重對立，根本不覺得有必要為醫生著想，甚至覺得活該。四、覺得現在健保體系問題的複雜已經超出自己能理解的範圍，無能為力。

病人到底需不需要關心健保制度下醫護人員的報酬？可以打一個出國觀光的比喻。

出國觀光，有各種方法。有些人以為最划算的，是參加團費愈低愈好，去的觀光點愈多愈好的觀光團。其實，這種觀光團雖然便宜，但是有兩個問題：一、吃住安排都很差，產生糾紛。二、旅行社會另外安排很多shopping，從中賺佣金回扣。

現在台灣的健保體制，就像那種收費很便宜的觀光團。旅行社從團費賺不到利潤只能另玩花樣，醫院在現行健保制度下都會玩到病人的身上。不同的是，旅行社犧牲的是觀光品質，而健保體制和醫院犧牲的則是生命的品質。

「全民健保」的初衷，是為提升健康而設，為照顧弱勢族群而設。而健保實施了這麼多年的實情到底又如何？

由於醫師待遇的不合理，醫生選擇科別，愈來愈往輕鬆的傾斜。二○○六年台大內科住院醫師一年升二年時，百分之四十跑去其他輕鬆的科。排名第一的是皮膚科。婦產科醫師也愈來愈少，二○○六年全國醫院招一百二十名婦產科醫生，第一次只有四個人報名。小兒科醫生，個人開業的雖然還很多，但是在醫院上班的愈來愈少。離都會區愈遠愈慘，有的縣，夜裡找不到一個小兒科醫師。

普遍來說，貧富差異或城鄉之間的健康差距，絲毫不見縮小。「台東居民今日之健康狀態，比台北市市民三十年前還不如。」國家衛生研究院的溫啟邦教授說。

國民的整體健康情況與指標只有惡化，看不到往上的跡象：吃藥過多或吃錯藥的情況不受重視；台灣的洗腎率名列全球第一；提早洗腎，不但影響數萬人之生活品質，因洗腎而得C型肝炎，後果比洗腎嚴重得多；把便宜的健保當成看病吃藥的靠山，繼續吸菸、嚼檳榔、肥胖不運動的人，比比皆是；癌症在一九八二年頭一次成為國人死亡人數排名第一的病因後，不但持續蟬聯第一至今，一九九六年死亡人數超過第二名加第三名總和，二○○二年死亡人數更超過第二加第三加第四名總和。

相較於美國癌症患者，從一九九○年代開始逐年下降，今天已減少一半，我們的健康落後，是十分顯著的。

最後，還有一個課題。任何行業都會良莠不齊，不免有害群之馬，醫生也是。但是現行的健保制度，卻是從機制上造成劣幣驅逐良幣，以及醫療糾紛層出不窮的結果。「台灣病人死於醫療錯誤之人數可觀，至少每年八千人。」溫啟邦說。

你對便宜的觀光團式健保制度，仍然覺得很滿意嗎？

本文同時刊載於 2008.09.15 聯合報
台灣的醫療機構裡有兩隻看不見的手，一隻叫「健保給付體制」，一隻叫作「醫院（佣金導向的）利潤中心體制」，形成了許多問題。要說明這些問題，先得從「健保」談起。

到底什麼是「健保」？我們想想「健保」沒有出來之前是什麼情況吧。把醫療比為消費行為來看的話，那時候病人（買家）和醫療機構（賣家）是直接交易的。所以當時買家最擔心的是生病的費用重，買不起；另外，醫療機構則擔心病人付不起，所以住院還要先收押金等等。有了「健保給付體制」，就是在買家和賣家之間，出現了一個政府出面設立的「中間人」。由政府出面來成立健保這個「中間人」的立意良好，幫病人解決自己買不起的問題，幫醫療機構解決病人付不起的顧慮。

Keep reading

(本文同時刊於2008.09.01 聯合報)
 
八月中旬寫了藥的問題後，在接下來才半個月不到的時間裡，眼看著媒體又出現了至少以下這些新聞：

◎立委黃健庭被控勾結製藥公司，涉嫌向健保局、多家公私立醫院施壓，要求採購特定藥物，被依貪汙等罪起訴。

◎彰化縣四家製藥廠涉嫌長期低價賣藥品給藥局與醫療院所，卻高價申領健保給付，訛詐金額高達數千萬，被移送法辦。涉案醫院也被列為下波偵查對象。

◎「根據一項最新調查，高雄縣慢性腎臟病盛行率高達百分之十三點三，八人中竟有一人是慢性腎臟病患者。」另一篇報導說，「高高屏的洗腎率高居全國之首，濫用藥物的習慣是主因，民眾可以輕易向電台、網路、電視、夜市、藥局等，自行購藥服用……」

◎「南投縣一個月有超過一萬人次洗腎，醫界人士說，腎病之普遍，幾已成為『新國病』。……健保將洗腎醫療列入全額負擔，讓洗腎病人不花錢，但也讓醫院各施優惠手法搶病人……」

當然，這些新聞，都遠比不上另一則來得震撼。新竹仁慈醫院的林仲明醫師，因為涉嫌詐領健保費被檢警調查，交保後留下一封遺書，陳訴對台灣健保體制與醫院行政體制的不滿，並強調「醫院制度謀殺我」，自殺身亡。

每三天就要出現一則的這些新聞，並不是偶然的。只要看看其涵蓋面，從政治人物到醫院，從醫師到藥廠到病人，其網羅之廣，我們就可以相信，台灣的上空，是有一隻看不見的手———令我們走向不只「墮落」的看不見之手。

我們不能不好奇，這隻看不見的手是什麼？

也許你會回答，是「藥品」。是藥品的豐厚利潤，驅動了所有人的利之所趨。但，不止如此。藥品的確是一顆美麗的蘋果，引誘了這麼多人垂涎。但，是什麼東西把藥品變化得如此美麗，如此令人垂涎呢？

其實林仲明幫我們說出了答案。台灣的上空，有兩隻看不見的手。一隻叫作「健保給付體制」，一隻叫作「醫院（佣金導向的）利潤中心體制」。是這兩隻手，把藥品所有令人垂涎之處，都催擠出來，不引人競折腰也不可能。

簡單地說，健保每年要付的錢是定額的，主要有「醫」和「藥」的兩大塊。現在的體制，把給付「醫」的這一塊，設計得死板而沒有專業報酬或利潤可言。所以，醫院不能不從「藥」的這一塊來動腦筋。這就是「健保給付體制」這隻手在發揮的作用。

台灣許多醫院，早於健保之前，就以企業管理之名，開始了「佣金導向的利潤中心」體制，使得醫師的收入和他的病人數目及醫療金額掛鉤。「這是醫師沉淪的開始，」一所醫院的副院長跟我說得最直接，「之前醫師追求的是偉大。之後醫師追求的是錢———被醫院逼的。」所以，醫院「佣金導向的利潤中心」這隻手，在逼使醫師追求收入的過程中，也很難不動「藥」的這一塊腦筋。

當醫院和醫師都有動機要在藥上賺錢的時候，有那麼多藥廠樂意配合，那麼多政治人物想參一腳，是自然的事。加上吃藥的人樂意把拿藥當福利來享受，台灣人會養成愛拿藥，愛吃藥的習慣，以及因為這個習慣而出來的許多世界級的後遺症，也就不足為奇了。

*本文同時刊載於聯合報上

有些事情，可以雙方互利。有些事情，只能一方得利。有些事情，是雙方不利，但會有第三方漁翁得利。但是像我們今天的醫療體制裡談到「藥」這個問題的時候，同時數方都不利，卻又日益惡化下去的循環，還真少見。

去年「讓好病人遇上好醫生」行動開始不久，因為有個醫生聚談的網站上出現一些討論，我就用本名加入會員，和他們就一些議題交換意見，其中有人也見面細談。
去那個醫生的網站上，我很意外地看到醫生的苦惱和憤怒，是如此之大。絕大多數的醫生，都有吐不完的苦水和怨氣。再激動一點的，會表示這個社會如此對待醫生下去，終有一天會嚐到後果。

Keep reading